Revision 11933683 of "Perioperatív antibiotikum- és infekcióprofilaxis" on huwiki

{{építés alatt}}

<small>"''Together we make a great team''"<sup>ASHP</sup></small><br />
:'''Surgical Risk= The Patient + The Disease + The Treatment'''
[[Fájl:JosephLister.jpg|bélyegkép|jobb| Joseph Lister fényképe ([[1911]])]]
A '''perioperatív szisztémás antibiotikum profilaxis''' (SZAP) olyan rövid ideig tartó  gyógyszerterápiás eljárás, amelyt a [[perioperatív]] időszakban várható [[infekciók]] megelőzésére alkalmazunk. A SZAP elvi alapja az, hogy a választott [[antibiotikum]] a műtét időtartama alatt, a műtéti területen effektív szöveti koncentrációban legyen jelen és hatásos legyen a várható ''kontamináns'' [[kórokozó]]val szemben. A medicina egyre invazívabb, a szervezet [[steril]] szentélyeibe is behatol mind gyakrabban, és bár e sokszor heroikus beavatkozások eredményei lenyűgözőek, növelik az intra- és [[posztoperatív]] infekciók előfordulását.	
==Tudománytörténeti előzmények==
===Lister és Pasteur (1865)===
[[Lister]] [[1865]]-ben elolvasta [[Louis Pasteur|Pasteur]] egyik tanulmányát és megismerte belőle a ''kórokozó'' [[baktériumok]] elméletét. Ebben az elméletben ''Lister'' megtalálta a megoldás kulcsát, rájött, hogy a ''baktérium''okat el kell pusztítani, mielőtt azok a nyílt sebbe bejutnának. '''Lister''' bevezetett egy sor '''antibakteriális''' eljárást. [[Karbolsav]]at használt a ''baktériumo''k elpusztítására. A műtétek előtt gondosan megtisztította a kezét, a sebészeti eszközök és a kötések higiénikus állapotáról is gondoskodott. Egy ideig még ''karbolsav''at is permetezett a műtő levegőjébe. Az eredmény nagyon hamar megmutatkozott. [[1861]] és [[1865]] között a műtét utáni elhalálozások aránya férfiaknál 45% volt, ez [[1869]]-re 15%-ra csökkent. 
===Howes (1946)===
Már az [[1940]]-es években az ''antibiotikum''ok  megjelenésével egyidejűleg történtek kísérletek a ''SZAP'' alkalmazására. A kezdeti kudarcok, így az infekciós szövődmények számának növekedése, az [[antibiotikum rezisztencia]] kialakulásának magyarázata a ''SZAP'' rossz - késői - időzítésére, amire ''Howes'' [[1946]]- ban hívta fel először a figyelmet. 
===Burke (1961)===
Az eredményes ''SZAP''- t ''John Burke'' [[1961]]- ben végzett vizsgálatai alapozták meg. Tengeri malacok bőrébe ''penicillin'' érzékeny ''Staphylococcus aureus''- t juttatott, és a fertőzés céljából különböző időpontokban  adott [[penicillin]] csak az ''inokuláció''t megelőzően adva bizonyult hatásosnak. 
===1990===
Az elmúlt két évtizedben a sebészeti beavatkozások által okozott fertőzések számának csökkentésében a legnagyobb jelentőségű változást a ''szisztémás antibiotikum profilaxis'' bevezetése hozta. Annak ellenére, hogy a profilaxis alapelvei már az [[1980]]-as évek végére széles körben elfogadottá váltak külföldön, és az ezt közvetítő módszertani levél és ajánlás is megjelent hazánkban. Mégis a felmérések és a tapasztalatok azt mutatják, hogy ezek nem eléggé ismertek, nem eléggé elfogadottak, és  ennek megfelelően a ''sebészi antibiotikum profilaxis'' hazai gyakorlata sem egységes. Napjainkban olyan széleskörű, olcsó ''antibiotikum paletta'' áll a [[kórház]]ak rendelkezésére,  amely mindenképpen lehetőséget ad  a költségkímélő ''perioperatív szisztémás antibiotikum profilaxis'' bevezetésére. Bizonyos sebészeti beavatkozások során alkalmazott ''SZAP'' helyes ''indikáció''ja és gyakorlati alkalmazása esetén csökkentheti a ''peri- és posztoperatív infekciók'' számát, ezáltal a ''morbiditás''t, a ''hospitalizáció'' idejét, amely a ''kórház''i költségek csökkenésével is együtt jár, valamint a [[szepszis]]hez társuló [[letalitás]] is csökkenhet. [[Kontrollált klinikai vizsgálat]]ok bizonyítják, hogy a műtéti sebfertőzések miatt további 1 hetes kórházi benntartózkodásra lehet szükség és az ápolási költségek mintegy 20%-al növekedhetnek. Ezt a megnövekedett többletköltséget az [[Egyesült Államok]]ban kb. 1,5 milliárd dollárra becsülik. Tehát a ''SZAP'' alkalmazása mindenképpen indokolt, de az ''antibiotikum''ok nem megfelelő vagy válogatás nélküli adása irreálisan magasra növelheti a kezelési költségeket (30%-kal), a [[toxicitás]]t, a ''mikroorganizmusok rezisztenciáját'', a laboratóriumi vizsgálatok költségeit. Fel kell azonban a figyelmet hívni arra, hogy a higénés rendszabályok betartása nélkül bármilyen profilaxis hiábavaló, ezért mindenképp részletesen beszélni kell a nosocomialis fertőzések prevenciójának lehetőségeiről.

==Nosocomiális infekciók, kórházi epidemiológia és prevenció==
:'''"Soap and water and common sense are the best disinfectans." (Sir William Osler' s aphorism)'''

===Nosocomiális infekciók===
{{Tudós infobox
| név                            = Semmelweis Ignác Fülöp 
| kép                            = Ignaz Semmelweis.jpg 
| képméret                       = 260px
| képaláírás                     = Semmelweis Ignác Fülöp (Dopy Jenő tollrajza, 1860)
| ismeretes mint                 = „az anyák megmentője”
| nemzetiség                     = szász / sváb
| állampolgárság                 =
| születés dátuma                = [[1818]]. [[július 1.]]
| születés helye                 = [[Fájl:Flag of Hungary (1867-1918).svg|24px]] [[Buda (történelmi település)|Buda]], [[Tabán]]
| halál dátuma                   = [[1865]]. [[augusztus 13.]] {{életkor-holt|1818|7|1|1865|8|13}}
| halál helye                    = {{zászló|Osztrák Császárság}} [[Bécs]], [[Döbling]]
| házastárs                      = Weidenhoffer Mária
| gyermekei                      =
| lakhely                        =
| felsőoktatási intézmény        = [[Bécsi Egyetem]] (''Universität Wien'')
| más intézmény                  =
| egyéb diplomái                 =
| szakterület                    = szülészet-nőgyógyászat
| kutatási terület               =
| tudományos fokozat             = orvosdoktor
| mérnöki ág                     = 
| aktivitási típus               =
| szakintézeti tagság            = 
| felsőoktatási munkahely1       =
| felsőoktatási beosztás1        =
| felsőoktatási munkahely2       =
| felsőoktatási beosztás2        =
| kutatóintézeti munkahely       = Bécsi Közkórház (''Allgemeines Krankenhaus'')
| kutatóintézeti beosztás        = tanársegéd
| más munkahelyek                = Szent Rókus Kórház 
| jelentős munkái                = ''A gyermekágyi láz kóroktana''<br>''A gyermekágyi láz kóroktana, fogalma és megelőzése''
| jelentős tervfeladatai         =
| tudományos publikációk száma   =
| szakmai kitüntetések           =
| akadémiai tagság               = 
| hatással volt                  = 
| hatással voltak rá             = 
| honlap                         =
}}
azok a fertőzéssel járó betegségek, amelyek tünetei kórházba kerüléskor még nem észlelhetők ( > 2 nap elteltével ) ill. a beteg felvétele nem a szóbajöhető betegség lappangási időszakában történt. Természetesen kórházi fertőzésnek tekintendő az a fertőzés is , amely a kórházi elbocsátást követően bizonyos időn belül kezdődik. A nosocomialis infekciók kialakulásában a kezdeti lépést az jelenti, hogy a bőr, az oropharynx, a trachea,  és a bél normál flórája a kórházi felvételt követően rövid időn belül megváltozik. Kórházi eredetű mikroorganizmusok kolonizálódnak. A kolonizációt meggyorsíthatja a légutakban, testüregekben végzett manipulációk, nem kellően sterilizált gépek, eszközök, fertőzött beteggel és személyzettel való kontamináció, fertőzött élelmiszerek, gyógyszerek. Ezt a folyamatot felgyorsíthatja a gyakran feleslegesen és helytelenül alkalmazott antibakteriális kezelés. Kórházi kezelés alatt a betegek 10%-ánál infekció lép fel. Belgyógyászati intenzív osztályon 14%-os, interdiszciplinális intenzív osztályon lélegeztetett beteg esetében az 1 hét után 50%-os, a 2.héten után 80%-os az infekciós ráta. Az intenzív osztályos halálozás az esetek 10-30%-ért nosocomialis pneumonia a felelős.

===Iatrogén infekciók===
olyan infekciók, amelyeket diagnosztikus és terápiás beavatkozások okoznak. A műtéten átesett betegek 20- 30 %- a fertőződik meg kórházban. Az Egyesült Államok végzett felmérések szerint a fekvőbeteg intézeteiben szerzett infekciók incidenciája függ a kórház típusától:
:* egyetemi klinikákon:  5-8 %
:* kórházban	        :10-15%
Az Egyesült Államokban a szeptikus betegek száma évente 400 000 fő. A betegek közel felében alakul septicus shock a maga 50%-os mortalitásával. Kontrollált klinikai vizsgálatok bizonyítják , hogy a műtéti sebfertőzések miatt további 1 hetes kórházi benntartózkodásra lehet szükség, a kiegészítő költségek betegenként elérheti 10 000 $- t is.

===Adatok===
:* az ápolt betegek 5- 10%-ban lép fel nosocomiális infekció
:* nosocomiális sepsisben 20-35%-a hal meg a betegeknek
:* 1985-89 között 26 706 nosocomiális fertőzést jelentettek( de ennél 	sokkal 	rosszabb a valóság ) és ebből 269  meghalt ( 1%, az arány 	rosszabbodik).
:* 1991-es árszinvonalon 7-8 milliárd Ft- ba kerül  a költségvetésnek a 	nosocomiális infekciók költségei.
:* 70 %- át Gram-negatív mikróbák E. coli, P aeruginosa;  
:* 10 % - át S.aureus MR , 
:* 10 % -át  Enterococcusok okozzák.
:*Fertőzések okozta halálokok:
{| class="wikitable sortable"
|-                         
|                     ||    Előfordulás||            Halálozás Magyarországon
|-
|            Sepsis   ||       0,50%   ||              35,00%
|-
|            Pneumonia||      15,00%   ||               4,00 – 5,00 %
|-
|            Egyéb    ||       7,00%   ||               0,05 – 0,10 %
|}
===A nosocomialis fertőzés kialakulásának kockázati tényezői=== 
Helyi
:*alvadt vér, helyi szöveti sérülés
:*elhaló szövet
:*kíméletlen műtétitechnika
:*idegentest a szövetek között
:*implantátum
:*varróselyem
Általános
:* életkor:		< 1 év > 60 év
koraszülött, újszülött kor, csecsemő- és kisgyermekkor, időskor
:* felvételi diagnózis
Kóros
:*Agammaglobulinaemia
:*Immunhiányos syndromák
:*Átmeneti állapotok, Fehérjehiány
:*Krónikus betegségek
:*Akut súlyos állapotok (trauma, égés,műtét)
:*Infekciók
:*Malignus betegségek
:*Alultáplátság
:*Gyógyszerek (immunszupresszívum antibiotikumok)
:* akut betegség súlyossága felvételkor
:* társbetegségek
:* immunszupresszió
:* gyógyszerek
:* invazív diagnosztikus beavatkozások, eszközök
:* invazív terápiás beavatkozások és eszközök

===A klinikai epidemiológia a nosocomiális infekciókat az alábbi kategóriákba sorolja===
:*	Sebfertőzések
:*	inokulációs(szúrás)
:*	testnyíláson át terjedő (gyermekeknél, időseknél) 
:*	légúti (cseppfertőzéssel)
:*	enterális
:*	limfohematogén
:*	köztakaró
:*      közvetlenül
:*      közvetetten
===A nosocomiális infekciókat típusai és incidenciájuk szervrendszerenként, országonként===
{| class="wikitable sortable"
|-
| SZERVRENDSZER||      USA      ||     NÉMETO.     ||      H   || MAGYARO.-INTENZÍVO.
|-
| Húgyúti       || 45 || 42 || 53 || 17-30
|-
| Posztoperatív || 30 || 15 || 28 || 6-22
|-
| Alsólégúti    || 20 || 20 || 15 || 16-46
|-
| Nosocomiális sepsis || 5 || 8 || 6 || 11-13
|-
| Egyéb ||  || 15 || || 
|-
|  ||  ||  ||  || 
|}
===A nosocomialis pathogének===
====A nosocomialis pathogének incidenjciája====
{| class="wikitable sortable"
|-
| MIKRÓBA TÍPUSA|| INCIDENCIA (%)
|-
|'''Gram-pozitív'''|| 	20
|-
|S.aureus|| 	21
|-
|Enterococcus||	8
|-
|Streptococcus|| A 	
|-
|'''Gram-negatív'''||	70
|-
|E.coli||	37
|-
|Klebsiella||	16
|-
|Enterobacter||	9
|-
|Pseudomonas aeruginosa||	17
|-
|Serratia||	4
|-
|Staphylococcus aureus||	20
|-
|Proteus-Providencia||	13
|-
|Anaerob||	10
|-
|Bacteroides||	
|-
|Peptostreptocc.||	
|-
|Clostridium||	1-2
|-
|'''Gombák'''||	2
|-
|Candida||	
|-
|Aspergillus||	
|-
|'''Vírusok'''||	
|-
|Hepatitis||	
|-
|'''Protozoonok'''||	
|-
|Pneumocist carinii||	
|}

====A nosocomialis pathogének antibiotikum-rezisztenciájának kialakulása időszakonként====
{| class="wikitable sortable"
|-
|IDŐSZAK||	        DOMINÁLÓ REZISZTENCIA
|-
|1950-1960 ||	Penicillinrezisztens Staphylococcus
|-
|1970-1980 ||	Meticillinrezisztens Staphylococcus, aminoglikozid-rezisztens Gram-negatív bacillusok
|-
|1990-2000 ||	meticillin+ kinolonrezisztens Staphylococcus, Béta-laktám-rezisztens Gram-negatív bacillusok, multirezisztens Enterococcusok, multirezisztens Mycobacteriumok
|-
|2000- || 	vancomycinrezisztens Staphylococcusok, kinolonreziszten+carbapenemrezisztens, Gram-negatív bacillusok
|-               
|	||        minden jelenlegi kemoterápiára rezisztens kórokozók:                 multirezisztens Mycobacteriumok, azolrezisztens gombák, rezisztens vírusok
|-
|}

===Tennivalók nosocomialis  infekció esetén===
====patogén fertőző ágens eredetének felkutatása ====
:*aktív fertőző
:*inkubálja a fertőzést
:*passzív hordozók

====fertőző gazda felkuttása ====
====transzmisszió módja====
:* kontamináció- direkt, indirekt, cseppfertőzéssel
:*a szervezetbe juttatott anyaggal- élelmiszer, gyógyszer
:*vektorral
:*levegő útján

====a fertőzés izolálásának öt szintje====
elkülönítés, maszk, kesztyű,excrétumok, vér,váladék
	
# :* szigorúan izolálandó pathogének
# :*levegő útján terjedő fertőzések izolálása
# :*protektív izoláció
# :*enterális fertőzések izolálása
# :*seb és bőr fertőzések

===Nosocomiális sebfertőzés===
Minden sebészi beavatkozás okozta sebet, amelyből genny ürül nosocomiális sebfertőzésnek kell tekinteni (5-7.nap). A többnyire szubkután rétegre korlázódó bakteriális kontamináció vagy a sebész beavatkozás alatt, vagy után jön létre. Az aszepszist szolgáló intézkedések ellenére minden műtéti beavatkozás potenciálisan fertőzöttnek tekinthető.

====A fertőzés szempontjából 3 tényező játszik döntő szerepet====
:* csíraszám 
:* a kórokozó virulenciája 
:* a szervezet védekező mechanizmusai

===Műtéti sebek osztályozása a kontamináció szerint===
(The ad Hoc Comittee on Trauma of the National Research Council, 1964 ):<br />

:*tiszta műtétek( az összes műtét 75%-a)
nem trauma okozta, nincs gyulladás, aszeptikus technika, a műtéti technika nem alkalmaz szakítást, törést, drenálást nem alkalmaznak, nem nyílt meg a légző- , bél-, urogenitális traktus, elsődlegesen zárt, elektív műtét (nem sürgősségi, nem baleseti ). fertőzés 2-5 % pl.: elektív inguinális herniorrhaphia.

:*tiszta-kontaminált műtétek(15%)
elsődlegesen zárt, a légutak vagy a gasztrointesztinum megnyitása, a műtéti terület jelentős kontaminációja nélkül, nincs nyilvánvaló gyulladás, drenálást alkalmaznak,  a műtéti technika alkalmaz kisebb szakítást, vágást. fertőzés 5-10 % pl.: apendectomia, oropharynx eltávolítás, sectio caesaria, hysterectomia, abortus, epeutak eltávolítása, pyloroplastica

:*kontaminált műtétek
nyitott,traumás seb, amely 4 óránál nem régebbi,akut ellátás, gyulladt, drenálást alkalmaz, nagyobb vágás, a műtéti terület jelentős expozíciója béltartalommal, fertőzött epével vagy fertőzött vizelettel fertőzés: 20 % pl.: akut nemperforált appendicitis

:*fertőzött műtétek
súlyos bakteriális fertőzés,sebészeti tályog megnyitása, gennyes, traumás seb, amely 4 óránál régebbi, műtét előtti perforáció: 40 % pl.: perforált appendicitis tályoggal .sebészeti tályog megnyitása által, nekrotikus szövet jelenléte).

===Rizikófaktorok===
a sebészi antibiotikum profilaxis indokolt, ha a posztoperatív infekció rizikója nagy. 

====műtét minősége, műtéti technika ====
A tiszta műtéteknél SZAP általában nem indokolt. Kivételt képeznek azok a műtétek, ahol a fertőzéses szövődmény jóvátehetetlen következményekkel járna a betegre nézve. A tiszta-kontaminált csoportba tartozó műtéteknél SZAP javasolt. A kontaminált csoport műtéteinél SZAP végzése kötelező. A fertőzött műtéteknél antibiotikum adása szükséges, de mivel már eleve kialakult fertőzésről van szó, profilaxis nem végezhető, terápia indokolt.

====mikrobiológiai kontamináció- inoculáció mérete====

====a beteg biológiai állapotával kapcsolatos faktorok====
:* •	extrém életkor, alultápláltság, elhízás,drog, nikotin, alkohol  
:* •	kísérőbetegségek(diabetes mellitus, keringési betegség, obezitás, májcirózis, veselégtelenség) 
:* •	korábbi műtét
:* •	korábbi infekciók
:* •	krónikus gyulladás
:* •	a műtéti terület korábbi besugárzása
:* •	diabetes, hypoxaemia, korábbi fertőzés
:* •	kortikoid terápia
:* •	immunszupresszív terápia
:* •	h2-receptor-blokkolók

====műtét előtti rizikó faktorok====
:* akut hasi műtétek ( előkészítés nélkül)
:* reoperáció
:* hosszú idejű hospitalizáció az operáció előtt
:* nincs műtéti terület lemosva vagy 
:* túl korái a műtéti incísióhoz képest, 
:* túl korai a műtéti terület borotválása
:* megelőző antibiotikus terápia

=====műtét alatti rizikó faktorok====
:* •	intraoperatív kontamináció 
:* •	elhúzódó operáció ( 3 h ) 
:* •	túlzott elektrokauterezés 
:* •	idegentest, sebleszívás  
:* •	magas HTK a sebváladékban 
:* •	adrenalin a sebbe 
:* •	intraoperatív hypotenzió 
:* •	masszív transzfúzió 
:* •	alkoholos vagy hexaklorofén tartalmú bőrlemosók 
:* •	operatív technika 
:* •	sebdrenálás minősége: indokolatlanul behelyezett drének, visszahagyott dréneket nem külön metszésből, hanem a műtéti seben keresztül vezetik be, Penrose-drén használata 
:* •	Nagy implantátumok behelyezése (szívbillentyű, nagy ízületi protézisek) 
:* •	Nagy szövetroncsolással járó műtét 
:* •	Reoperáció 
:* •	Akut műtét, ahol a szokásos - a műtét biztonságát fokozó - előkészítés idő hiányában nem végezhető (pl. akut hasi műtétek) 
:* 
====komplikációk====
=====lokális=====
:* szöveti destrukció 
:* sebszétválás 
:* incízionális vagy mély hernia 
:* szeptikus tromboflebitisz 
:* rekurens fájdalom 
:*  szabálytalan műtéti technika 
:
=====szisztémás=====
:* láz 
:* emelkedett katabolizmus 
:* bakterémia 
:* szeptikus schock 
:* metasztatikus infekció 
:* életfontosságú szervrendszer elégtelen működése 
:* 

=====SZAP kötelező=====
:* •	Infekciós endocarditis kialakulása szempontjából veszélyeztetett betegek.
:* •	Implantátumok jelenléte (műbillentyű, ízületi protézis, ventriculoatrialis sönt).
:* •	Immunszupprimált beteg:
:* •	leukopenia (abszolút granulocytaszám 1x109/liter alatt);
:* •	tartós szteroidkezelés;
:* •	citosztatikus kezelés.
 
====A leggyakrabban izolálható mikróbák incidenciája posztoperatív sebfertőzésekben====
=====exogén=====
:* kontamináció (pl. műtéti személyzet) 
:* légutakon keresztül 	
:* iv.katéter 
:* katéter
=====endogén =====
:*gasztrointesztinális
:*urológia
:*nőgyógyászati műtét

{| class="wikitable sortable"
|-
|'''mikróba típusa'''|| 	'''incidencia (%)'''||  	'''mikor jelentkezik ? (nap)'''
|-
|''Gram-pozitív''|| 	          65||	
|-
|S.aureus|| 	          54||	             4-6
|-
|Enterococcus||	           3||	
|-
|Streptococcus A|| 	                     1-3
|-
|''Gram-negatív''||	          33||	             10
|-
|E.coli||	          9||	
|-
|Klebsiella||	           5||	
|-
|Enterobacter||	           6||	
|-
|Pseudomonas||	           4||	
|-
|''Anaerob''||	          10||	             10
|-
|Bacteroides||		
|-
|Peptostreptocc.||||		
|-
|Clostridium||	         1-2 ||                1-3
|-
|''Gombák''||	                   2||	              
|-
|Candida||	                 1.5||	
|-
|Aspergillus||	         0.5||	
|-
|}


==Ajánlás a műtéti sebfertőzések prevenciójára ==

===Aszepszis, antiszepszis===

==== Aszepszis ====
 csíramentes beavatkozások összessége antiszeptikumok és dezinficiensek alkalmazásával
====Antiszepszis====
lehetőségek szerint a legtisztább környezet biztosítása

===Rangsor a műtéti sebfertőzések megelőzésének kontrollálására===

====kategória: erősen ajánlott elfogadásra I.====

====kategória: mérsékelten ajánlott elfogadásra II.====

====kategória: megfontolandó III.====

===felügyelet és osztályozás===

====a műtét jellege====
tiszta, tiszta-kontaminált, kontaminált, szennyezett, fertőzött

====a műtét jellegének, időpontjának dokumentálása.====

=====a műtét jellege szerinti sebfertőzések arányának számítása=====
 6-12 	hónaponként, ezen adatok dokumentálása, valamint az adatok 	prezentálása az Kórházi Epidemiológiai Bizottságnak és a Sebészeti 	Osztály 	vezetőjének.

=====a kontamináció szempontjából tiszta műtétek arányának számítása=====
 a 	műtét fajájának és az aktív műtéti személyzet figyelembevételével  6-	12 hónaponként.  

=====a műtét után 1-30 napon belül jelentkezett sebgennyesedések arányát dokumentáljuk. =====

===a beteg műtét előtti előkészítése, a beteg mint fertőzőforrás===
====a műtét elektív====
minden bakteriális fertőzés meghatározható, meg kell határozni, melyik műtét okozott fertőzést 	és ezt meg kell előzni
====a műtét előtti kórházi benntartózkodás ideje====
a lehető egkisebbre kell csökkenteni, a beteggel kapcsolatos műtéthez 	szükséges 	diagnosztikus vizsgálatokat ambulanter, vagy outpatient szolgálattal 	kell elvégezni ha lehetséges( one day surgery, short stay surgery)
=====műtét elektív és a beteg alultáplált====
a műtét előtt a tápláltsági állapotot korrigálni kell.
=====műtét elektív az esti fürdés antiszeptikus legyen=====
=====a műtéti terület borotválásának szükségessége és haszna=====
higiénés 	szempontból vitatott, de ha a sebészi munkát zavarja indokolt lehet. 
a borotválás közvetlenül a műtét előtt; de nem a műtőben végzendő, a 	közös borotva használata kerülendő, csak az atraumatikus bortválás elfogadott.
=====a műtéti területet fertőtlenítése=====
:# detergens oldattal
:# majd ezt követően 	antiszeptikummal( chlorhexidin, jód-tartalmú készítmények) kell bedörzsölve lemosni, 
:# 5 percig a műtéti területen hagyni, 
:# aszeptikus műtétnél, a tervezett 	műtéti területtől a periféria felé haladva, míg 
:# szeptikus műtéteknél fodítva 2-3-szor.
:# Nem javasolt egyszerű, antiszeptikus hatással nem rendelkező szappan, alkohol, hexaklorofén, kvaterner-	ammónium 	tartalmú vizes-oldat és bőrallergiát okozó szerek használata.

===A sebészi team, és előkészítése===
===elengedhetetlenül fontos higiénés rendszabályok====
* -a műtőben csak az ott rendszeresített  öltözékben és cipőben szabad 	belépni. Ebben a ruházatban tilos a műtő területét elhagyni.
* -a műtő területén csak sapkában és maszkban lehet tartózkodni, a 	msknak el kell takarnia a hajat, a szájat, és az orrot. Ha a maszk 	átnedvesedik le kell cserélni( szakállas operatőr űrhajós maszkban	műthet)
* -a műtőben dolgozók nem hordhatnak órát, gyűrűt, karkötőt, körömlakk 	minden formában tilos.
* -sebészi kézfertőtenítés  gyakorlata:
* 		
:# 1.szakasz:kéz és alkar tisztítása- meleg víz, folyékony szappan 1-2 perc 
  			    kéz szárazra törlése- egyszerhasználatos törlő	
:#2.szaksz: dezinfekció- alkoholos készítmény bedörzsölése 3-5 	
			perc
* 		3/3-as szabály az adott antiszeptikum expozíciós idejére: 			     kéz+alkar= 1/3 
* 		     kéz+kesztyű= 1/3
* 		     kéz+ujjak= 1/3
* 		
* -a kesztyűt cserélni kell, ha az kilyukadt, vagy a műtét szeptikus 	része után, minden műtét után a terem elhagyásakor a kesztyűt el kell 	dobni, a következő beavatozás ellőt 2 perces kézfertőtlenítés 	szükséges
* -a műtő ajtaja legyen zárva, a személyzet mozgása és létszáma a műtő 	méretéhez alkalmazkodjék, az egész műtőre a nyugalom légköre legyen 	jellemző, a beszélgetés a legszükségesebbre korlátozódjon.
* 	
====nyitott csontsebészet és ortopédiai implantátumok beültetése esetén====
	dupla öltözéket kell használni
====atraumatikus sebészi technika====
a nosocomialis infekciók szempnontjából nem az a döntő, hogy hol operálunk, hanem, ki és hogyan. Ennek lényeges elem a feltárás, a szövetek és szervek kímélése, a gondos vérzéscsillapítás, a holttér elkerülése, a devitalizált szövetek eltávolítása és az idegentestek alkalmazásának minimalizálása. Zártrendszerű sebdrenázs használata kötelező. A műtéti idő minimalizálása.

===Szellőztetés és levegőminőség, a műtő, műtét, mint fertőzésforrás===
====a műtő bejárata====
ajtaját mindig zárva kell tartani, az átzsilipelés nemcsak a személyzetre, de a betegekre is vonatkozik. A műtét kezdetétől a műtőből való ki-bejárást a minimumra kell csökkenten.
Laminar air flow és szakafander-műtő képezi a lehetőségek határát.
====az operáló részlegben követelmény a klímaberendezés====
beépített baktériumszűrő segítségével nemcsak a levegő csíraszámát csökkenti,de a levegő kicserélését is biztosítja ( 25 légcsere/ óra). 

===A műtő fertőtlenítési terve===
===a műtő mechanikus előtisztítása====
====dezinfekció====
szappanok, pvp-jód-folyékony szappan, haxachlorophén oldat, fenolok, chlorhexidin, alkoholos bedörzsölő készítmények lemosással, áztatással.
* Műszerek		közvetlenül használat után
* Bútorok,monitorok	naponta egyszer
* Műtőasztal		szennyeződéskor, de legalább naponta
* Műtőlámpa		szennyeződéskor, de legalább naponta
* Padló			minden műtét után és a nap végén
Nagytakarítás rendszeresen kötelező.

Rutinszerű mikrobiológiai mintavételezés tenyésztés céljából a műtő összes dolgozójától

====A műtéti seb ellátása====
=====fertőzött és szennyezett seb=====
a bőrt nem kell zárni, a sebet nyíltan kell kezelni, de ha a seb nem hagyható nyitva adaptációs öltést és drént helyezünk be.
=====enyhén fertőzött seb és implantátum=====
célszerű a sebet zárni a szuperinfekció elkerülése miatt.
=====ha a seb aszeptikus=====
zártrendszerű sebdrenázs használata kötelező 
=====legjobb megelőzése a sebfertőzésnek=====
* a sebszélek jó vérellátásának biztosítása
* feszülés esetén tehermentesítő segédmetszés alkalmazása
=====helyi gyulladás esete=====
mindig a lokális antiszeptikus kezelésnek van prioritása az antibiotikummal szemben. Szisztémás alkalmazásra gyártott antibiotikum lokális kezelésre kontraindikált a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység kialakulásának veszélye miatt, másrészt a baktériumok fokozott rezisztensé válása, esetleges szuperinfekció miatt. Lokális kezelésre elsősorban olyan antibiotikumot kellene alkalmazni, amelynek a parenterális terápiában csak igen szűk indikációs területe van, mint pl. Bacitracin, Mupirocin
kivételek:
:# rosszul felszívódó antibiotikum vastagbélsebészetben alkalmazva a gyomor-bél traktus dekontaminációjának megelőzésére komplex profilaktikus előkészítés részeként
:# gentamycin alkalamazása oszteomielitisz és lágyrészfertőzések terápiájában( Septopál lánc és Gentamycin szivacs)
:# diffúz peritonitiszek kezelésére alkalmas öblítéssel a szélesspektrumú taurolidin

==Egyéb prevencióval kapcsolatos meggondolások==
===Hólyagkatéterezés===
===Kórházban szerzett pneumónia===
===Intravaszkuláris katéterezés===
===Teljes parenterális táplálás===
===Intravaszkuláris vérnyomásmérő-rendszer===
===Kontaminált vérkészítmény===
===Katéterezéssel kapcsolatos infekciók===
===Elhúzódó tromboflebitisz===
===Kórokozó gyüjtése mikrobiológiai célra===
====hemokultúra készítése====
====húgyutak mintavételezése====
====alsó- és felsőlégutak mintavételezése====
====bőr és -lágyrészek ==== 
====mintavétel a test folyadéktereiből====
====mintavétel biopsziából====
====széklet====
===országos rezisztencia-adatok ismerete===
A hatékony perioperatív antibiotikum-profilaxis végzéséhez az országos rezisztencia-adatok ismerete és a nozokomiális infekciókat előidéző kórokozóknak és azok lehetséges antibiotikum-rezisztenciájának rendszeres intézeti vizsgálata szükséges. Fontos hangsúlyozni ezt hosszabb idejű perioperatív kórházban tartozkodás esetén. Rezisztens kórokozók kolonizációja speciális gyógyszerek adását teheti szükségessé. A rendszeres mikrobiológiai értékelés az egyébként bevált rezsimek időnkénti változtatását is indokolhatja.

==A sebészi szisztémás antibiotikum-profilaxis alapjai==
•	A műtéti szisztémás antibiotikum-profilaxis (SZAP) célja: a műtéti fertőzéses szövődmények számának csökkentése. Ennek elérésére a műtét idejére szisztémásan antibiotikumot adagolunk. Általában egy adagnál többre nincs szükség a cél eléréséhez.
•	Kontrollált klinikai vizsgálatok mutatják, hogy a SZAP helyes indikációja és alkalmazása esetén bizonyos műtétek infekciós aránya csökken, ezáltal a morbiditás, a kórházi kezelés ideje, költsége és talán a szepszishez társuló letalitás is csökkenthető.
•	A SZAP előnyeit mérlegelni kell a gyógyszer okozta toxikus, allergiás reakciók lehetőségével, valamint a rezisztens baktériumok szelekciójának és a felülfertőződés lehetőségének potenciális veszélyével szemben. Helyesen végzett szisztémás antibiotikum-profilaxissal a kórházi antibiotikum-felhasználás csökkenthető.
===Antibiotikum-profilaxisról általában===
====Antibiotikum-profilaxis====
 olyan terápiás eljárás, amelynek során antibiotikumot adagolunk betegnek profilaktikusan a várható fertőzés  megelőzése  céljából. A súlyos nosocomialis infekciók gyakorisága és magas mortalitása számos, a fertőzések kialakulását megelőző eljárás kifejlesztését eredményezte, többek között a sebészi szisztémás antibiotikum-profilaxist is
====Antibiotikum profilaxis javallatai====
A javallat felállításánál tekintetbe kell venni a műtét nosocomialis környezetét, a műtéttel kapcsolatos speciális kockázati tényezőket, ill. a beteggel kapcsolatos szempontokat. Bizonyos kísérő betegségek a beteg teherbíró képességének csökkenése és az infekció fokozott veszélye miatt SZAP-ot indokolhatnak olyan esetekben is, amikor egyébként a műtét ezt egyértelműen nem tenné szükségessé.

=====veszélyeztetett egyén védelme ismert kórokozóval szemben=====
	reumás lázon átesett gyermekek, krónikus bronchitises beteg akut 	vírusinfekció esetén, splenectomia

====neutropéniás beteg védelme====
=====intratracheális antibiotikum adása gépi lélegeztetésű betegeknél=====

=====szelektív béldekontamináció=====

=====MRSA-kolonizáció csökkentése nasalis mupirocin adagolással===== 

=====sebészi szisztémás perioperatív antibiotikum profilaxis=====

===Útmutató a sebészi szisztémás perioperatív antibiotikum profilaxis gyakorlatához===

====a sebészi szisztémás perioperatív antibiotkum profilaxis====
olyan rövid ideig tartó  gyógyszerterápiás eljárás, amelyt a perioperatív időszakban várható infekciók megelőzésére alkalmazunk, a posztoperatív fertőzések számának csökkentésének céljából.

====a sebészi szisztémás perioperatív antibiotikum profilaxis javallata====
 a szisztémás sebészi antibiotikum profilaxis indokolt, ha a posztoperatív infekció rizikója nagy. A jelenlegi konvenció szerint a SZAP azokban az esetekben javasolt, amikor a sebfertőzések gyakorisága meghaladja az 5-8 %-ot. A tiszta műtéteknél általában nem indokolt, kivételt képeznek a azok a műtétek, ahol a fertőzéses szövődmények jóvátehetetlen követekezményekkel járnak (protézis, műbillentyű beültetése, graft). A fertőzött műtétteknél antibiotikum adása szükséges, de mivel már eleve kialakult fertőzésről van szó, profilaxis nem végezhető, értermetlen, hanem a célzott antibiotikumterápia indokolt. 

====A mikrobiológiai környezet fontossága====
a hatékony profilaxisnak a fertőzést legnagyobb valószínűséggel okozó baktériumok ellen kell irányulnia és nem kell hatékonynak lennie minden lehetséges kórokozóval szemben.

=====exogén flóra=====
a műtéti fertőzést okozhatja a beteg környezetében előforduló baktériumok( környezeti flóra okozta speciesek ) többekközött:
•	Staphylococcus aureus, 
•	Koaguláz negatív Staphylococcus aureus, 
•	E. coli, Pseudomonas spp, 
•	Citropacter spp,
•	Enterobacter spp. 
•	Clostridium spp.

=====endogén flóra ( normál perzisztens és tranziens )=====
a beteg adott testtájékán vagy testüregében jellemzően előforduló baktériumok
 
a, orr: gyakran steril kb. 90%,:
*Staphylococcus aureus,
*Streptococcus pneuminiae, 
*Corynebacterium spp, 
*zöldítő streptococcus

b, felső légutak:
*Streptococcus pneuminiae,
*Haemophilus influenzae

c,száj és garat:
•	
* Streptococcus pneuminiae (alfa és béta-hemolizáló),
* •	Bacteroides oralis,
* •	B. melaninogenicus,
* •	Fusobacterium,
* •	Peptostreptococcus,
* •	Actinomyces,
* •	Corynebacteriumok
d,colorectalis (fecalis) flóra:
•	
* E. coli, 
* •	Klebsiella, 
* •	Enterobacter, 
* •	Bacteroides fragilis, 
* •	Peptostreptococcus, 
* •	Clostridiumok, 
* •	Enterococcusok, 
* •	Pseudomonas aeruginosa 
e,epeutak:
* E. coli
* Klebsiella
* Enterococcusok
* Proteus
* Clostridiumok 
f,hugyutak:
 normál flóra nincs, gyakoribb kórokozók- 
 
* *E. coli
*  *Klebsiella 
*  *Enterococcusok
*  *Proteus 
*  *Enterobacter
g,női genitáliák:
*Streptococcusok
*Staphylococcusok
*Gram-negatív pálcikák
*Lactobacillusok
*Bacteriodes csoport
*Chlamidia trachomatis
h, bőr:
* Staphylococcus aureus
* koaguláz-negatív staphylococcusok 
* Propionibacterium acnes 
* diphteroidok

====az adott fekvőbeteg-intézet mikrobiológiai állapota, a nosocomialis fertőzéseket előidéző specieszek típusa, virulenciája, aktuális antibiotikum-érzékenysége.====


====A profilaxis céljára ideális antibiotikum====

* hatékony a feltételezett kórokozóval szemben
* hatékony koncentrációban van jelen a műtéti területen
* nem allergizál
* nem indukál rezisztenciát
* ne legyen rezerv antibiotikum
* ne legyen szélesspektrumú antibiotikum, de kielégítő antibakteriális spektrummal rendelkezzen
* lehetőleg atoxikus legyen
* kedvező ára legyen
 
====Az antibiotikum profilaxis alkalmazásának hibái, veszélyei====

*  ismert penicillin allergia, különösen anafilaxia esetén cefalosporin adása profilaxisra nem javasolható, kivéve, ha korábbi cefalosporin terápia nem okozott allergiás tüneteket.
*mikroorganizmis rezisztencia indukciója a gazdaszervezetben
*multirezisztens kórokozók kialakulása a fekvőbeteg-gyógyintézetben
*sokszor indokolatlan adása
*túl hosszú ideig alkalmazzák
*túl széles spektrumú  antibiotikum
*túl drága antibiotikum
*ahol kötelelező lenne alkalmazása, de elmusztják 

==A megfelelő kezelési séma kiválasztása==
===Antimikróbás spektrum, antibiotikumok baktérium érzékenységi térképe===
====alkalmas antibiotikumok====
=====bázis-cephalosporinok=====
1. és 2.generációs :
* Totacef
* Kefzol
* Mefoxin
* Mandokef
* Zinacef
=====béta-laktamáz-gátló amino-benzil-penicillinek=====
* Augmentin
* Unasyn
====metronidazol: Klion====
===penicillin-allergia esetén===
* Dalacin C
* netromycin
* vancomycin
* Teicoplanin

===Farmakokinetikai szempontok===
====hatékony antibiotikum-koncentráció====
az incisió pillanatában legyen az antibiotikum szöveti csúcskoncentrációja (Cpeak ) a legmagasabb, ezért figyelembe kell venni az alkalmazott antibiotikum farmakokinetikai adatait és egyéb farmakokinetikai tényezőket, a műtét teljes időtartamára (bőrmetszéstől bőrzárásig) hatékony antibiotikum-koncentrációra van szükség.
====felezési idő ( t1/2 )====

====megoszlási térfogat ( Vdist )====

====folyadék- és vérpótlás====

====a vese és máj vérátáramlása====

====adagolási mód====

általában parenterális i.v., i.m., és néhány esetben enterális

====masszív vérzés esete====
ismételt antibiotikum adása indokolt
A gyógyszer adagolásának módja többnyire parenteralis (iv., esetleg im.), és néhány körülhatárolt esetben szájon át adandó (colorectalis sebészet, endocarditis profilaxis).

====Farmakokinetikai adatok====

profilaxis
	dózis i.v.	Szérum csúcskoncent-ráció( g/ml)	fehérjekötődés
         %	epe
(g/ml)	liquor penetr
(%)	ízületrés koncentráció
(g/ml)	anyatej	placenta	szérum t1/2
(óra)	vesén át
(g/ml)	széklettel
cefazolin
	1 g 	188	85	200		188		+	1.4	92%
gfr	
cefoxitin
	1 g 	125	79	280
	77%		3%	125g/ml	0.8	90%
6 óra
3000 	
cefamandol
	2 g 	165	78	1000	8				1	gfr, ts
6 óra
90 %	
cefuroxim
	1.5 g	100	20/30	48	14				1.5		
amoxicillin/cl.	0.5g	14	+	+	93		+	+	1.3/1	70/40%
6 óra	
ampicillin/sb
	1g	60	38	33	20		+		1	480	
metronidazol
	0.5 g	25	20	+	40-100		+	+	8	60-80%	15
clindamycin
	0.6 g	10	94	30	+		+	+	2.6	40%	
netilmycin
	150 mg	6	10		26		+	+		4g/ml
80	
vancomycin
	0.5 g	10	55
	5
	21		+		6	150
75%
gfr	
teicoplanin		
																															
===Az antibiotikum beadásának időpontja=== 
====egyszeri adás elegendő ( "single shot"," on call " )====
2 órával a sebészi incísió előtt - az antibiotikum effektív szöveti csúcskoncentrációjának meg kell jelennie az incízió kezdetén, a műtét teljes időtartamára ( bőrmetszéstől bőrzárásig) hatékony antibiotikum koncentrációra van szükség.
====az anesztézia bevezetésekor====
 30 perc
====3-4 óránál hosszabb műtét este====
a műtét alatt még egy adag antibiotikum adása indokolt ( FDA ).
Elhúzódó műtét esetén (ha az alkalmazott antibiotikum szérumkoncentrációjának felezési idejét a műtét jelentősen meghaladja, több mint kétszerese; pl. 60 percnél rövidebb felezési idővel rendelkező szer esetén a kezdő dózis után 2 óránként ismétlés szükséges).
====sectio caesaria ====
a köldökzsinor lefogása után adjuk az

====az adagolás időtartama maximálisan==== 
24 óra	

===Klinikai vizsgálatokkal bizonyított sebészi szisztémás perioperatív antibiotikum-profilaxisra alkalmas műtéti beavatkozások===
====szívsebészet==== 
azokon az osztályokon, ahol a MRSA előfordulása gyakori, ott glikopeptid adása megfontolandó. Több centrumban 24 órás profilaxis alkalmazását javasolják.
====érplasztika==== 
====ortopédiai műtétek====
=====ízületi protézis implantácja =====
====szülészeti- és nőgyógyászati műtétek====
=====abdominalis és vaginalis hysterectomia===== 
=====sectio cesarea=====
a köldökzsinor lekötése után alkalmazzuk a SZAP- ot. 
=====abortus, curateg=====
 per os doxiciklin adása javasolt 
=====carcinoma=====
====hasi sebészet====
=====nyelőcső=====
normál viszonyok között a nyelőcső mikroflóráját a szájüreg mikroflórája határozza meg. A beteg nyelőcsőben Gram-negatív és anaerob kórokozók szaporodnak el. A nyelőcső megnyitásakor profilaxist kell alkalmazni.
=====gastroduodenalis műtétek=====
az egészséges gyomorban a savtartalom és az emésztőenzimek antibakteriális hatása miatt nincs állandó mikroflóra, hiperacid gyomron, duodénumon végzett műtét esetén SZAP alkalmazása nem szükséges, de vérzés, pangás, rendellenes motilitás, anaciditás esetén gram-negatív és anaerob kórokozók szaporodnak el.
Hasonló a helyzet H2-receptor-bénítók szedése esetén is, mert a gyomor természetes védekezőmechanizmusát károsítják, éppenezért ezek elhagyása javasolt a műtéti kezelés előtt 1-2 nappal.  
=====biliáristraktus=====
Rizikó tényezőnek számít a 70 év feletti életkor, obstruktív icterus, kövesség, tumor, következményes pangás miatt gram-negatív és anaerob kórokozók szaporodnak el. Steril epe esetén az obezitás és a diabetes mellitus, mint rizikófaktorok teszik szükségessé a SZAP-ot. Az egyre terjedő laparoscopos cholecystectomia profilaxisa vitatott. Általánosan elfogadott, hogy ha korábban gyulladás zajlott le a SZAP minden műtéti eljárás esetén indokolt. Az irodalmi adatok szerint a SZAP hatásosságát elsősorban a szöveti koncentráció határozza meg és nem az epében elért koncentráció. Ascendáló cholangitis, májabscessus és hólyagempyema esetén nem profilaxist kell alkalmazni, hanem terápiát.
=====pancreas műtét=====
terápiás koncentrációt a ceftriaxon, chlorocid, metronidazol és kinolonok érnek el a hasnyálmirigyben.
=====kolorektális műtét=====
az Amerikai Sebésztársaság javolja a per os bélelőkészítést.
======elektív kolorektális műtét======
szövődménymentes esetekben "single-dose", illetve a műtét időtertamát átfedő profilaxisra lehet szükség. Más a megítélése a gyulladásos vastagbélmegbetegedésben szenvedő betegek estében 5 napos szélesspektrumű antibiotikum kezelés tudja csökkenteni a várható szövődmények számát.

======akut kolorektális műtét======
sokkal gyakoribb a szövődmény, mint az elektív műtéteknél, mert nincs  mód megfelelő szisztémás és lokális ( mechanikus tisztításra )előkészítésre. 
=====appendectomia=====
 postappendectomias sebgennyesedések számát csökkenti a SZAP.
=====mellékveseműtét=====
 csak fokozott szteroid termelés esetén szükséges SZAP
=====splenectomia=====
a műtét hajlamosít a posztoperatív lázas állapot ill. sebfertőzés előfordulására, ennek okai a splenectomia indikációja közül a trauma, a vérzés, tumor, immunológiai megbetegedés, visszamaradt műtéti üreg, esetleg haematoma, immunológiai status változás jelentősen növeli a posztoperatív infekció kockázatát. Mindezek a faktorok szükségessé teszik a SZAP alkalmazását
=====vékonybélsebészet=====

=====nyelőcső és duodenum=====

====urológiai műtétek====

=====nefrectomia =====

=====transurethralis nephrectomia =====

====idegsebészeti műtétek====

=====gerincsebészet=====

======flavotomia======

======laminectomia======
 a profilaxis általában nem javasolt, kivéve ott, ahol a sebfertőzések előfordulási aránya magas.
=====craniotomia=====

=====liquorcsorgás===== 

====mellkassebészet====
 tüdőműtétek a hörgőrendszer megnyitásával 

====trauma====

=====nyálkahártyasérülések=====

=====penetráló seb a hasüregbe=====

=====penetráló seb a mellkasba=====

=====égés =====

=====harapás=====

======emberi harapás======

======állati harapás======

=====nagy lágyszövetsérülés=====

=====koponyaalapi törések=====

=====nyílt törések =====

=====végtagamputáció =====

====fej- és nyaksebészet====

====szemészeti műtétek====

=====szemészeti implantátum===== 

==Műtéti szisztémás antibiotikum-profilaxisra ajánlott protokollok és cost-benefit számításai==

===szívsebészet===

===érplasztika ===

===ortopédiai műtétek===

===szülészeti- és nőgyógyászati műtétek===

===hasi sebészet===

===urológiai műtétek===

===idegsebészeti műtétek===

===mellkassebészet, tüdőműtétek a hörgőrendszer megnyitásával ====

===trauma===

===fej- és nyaksebészet===

===szemészeti műtétek===
==Források==
* http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
* http://www.ajhp.org/
* http://jama.ama-assn.org/
* http://www.hospitalpharmacyeurope.com/
* http://www.clinicalpharmacy.org.uk/
* http://www.pjonline.com/clinical-pharmacist
* http://www.uspharmacist.com
* http://www.medicalheritage.org/about/
* http://lib-sh.lsuhsc.edu/fammed/
* http://lib-sh.lsuhsc.edu/databases/databases.php
* http://www.sh.lsuhsc.edu/fammed/
* http://journals.bmj.com/site/marketing/ejhp/index.xhtml

==További információk==

Preventive Antibiotic Management in Surgery Annual Review of Medicine Vol. 24: 289-294 (Volume publication date February 1973) DOI: 10.1146/annurev.me.24.020173.001445 J F Burke

Antibiotic Policies: Fighting Resistance Library of Congress Control Number: 2007928413 © 2008 Springer Science   Business Media, LLC.

Antibiotic Policies: Theory and Practice ©2005 Springer Science + Business Media, Inc.


Prof. Dr. Brassai Attila (szerkesztő) ÉLŐ KÓROKOZÓKRA HATÓ SZEREK University of Medicine and Pharmacy, Tg. Mures, Romania

A Textbook of Clinical Pharmacology and Therapeutics ©2008 James M Ritter, Lionel D Lewis, Timothy GK Mant and Albert Ferro

Clinical Surgery in General The right of R. M. Kirk and W. J. Ribbans to be identified as
authors of this work has been asserted by them in accordance with the Copyright, Designs and Patents Act 1988

Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition Copyright C   2005, 2002 by The McGraw-Hill Companies, Inc.

Encyclopedia of CLinical Pharmacy Copyright 0  2003 by Marcel Dckkcr  (except  as noted on the opening page of each article.) All Rights Reserved.

Szalka: Gondolatok az antibiotikum-profilaxis hazai gyakorlatáról   LAM 2007;17(4–5):305–308.

Mayo Clinic Antimicrobial Therapy ©2008 Mayo Foundation for Medical Education and Research.

IRÁNYELV A MŰTÉTI  SEBFERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSÉRE Fővárosi Önkormányzat Szent László Kórház     2006. január

Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010: 

Dale, David C.; Federman, Daniel D.Title: ACP Medicine, 2007 Edition Copyright ©2007 WebMD Inc. (Professional Publishing)
Greenwood, David; Finch, Roger; Davey, Peter; Wilcox, Mark Antimicrobial Chemotherapy, 5th Edition Copyright ©2007 Oxford University Press

Koda-Kimble, Mary Anne; Young, Lloyd Yee; Alldredge, Brian K.; Corelli, Robin L.; Guglielmo, B. Joseph; Kradjan, Wayne A.; Williams, Bradley R. Title: Applied Therapeutics: The Clinical Use Of Drugs, 9th Edition Copyright ©2009 Lippincott Williams & Wilkins

British National Formulary 56 Published jointly by the BMJ Group and RPS Publishing

AHFS 2004 Drug Information Copyright 2004 ASHP

DAVIDSON’S PRINCIPLES & PRACTICE OF MEDICINE Copyright © 2007 Elsevier

Editors: Longmore, Murray; Wilkinson, Ian B; Rajagopalan, Supraj R Title: Oxford Handbook of Clinical Medicine, 6th Edition Copyright ©2004 Oxford University Press

Therapeutic Guidelines November 2007 Therapeutic Guidelines Limited Ground Floor, 23-47 Villiers Street North Melbourne, Victoria 3051 Australia 

CURRENT Medical Diagnos & Treatment Copyright © 2008 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved.
== Lásd még==
{{Commonskat|Pharmacy}}
{{hasáb eleje}}
* [[A kórházi klinikai gyógyszerészet története]]
* [[Apotéka]]
* [[Aszklépiosz botja]]
* [[állatgyógyászati gyógyszerészet]]
* [[állatgyógyászati gyógyszerészet története]]
* [[drog]]
* [[biofarmácia]]
* [[Dávid Lajos (gyógyszerész)|Dávid Lajos]]
* [[drog]]
* [[Házipatika]]
* [[gyógyszer]]
* [[gyógyszerhatástan]]
* [[gyógyszerész]]
* [[gyógyszerészet]]
* [[gyógyszerészet és gyógyszerkészítés a történelem előtti időkben]]
* [[gyógyszertár]]
* [[gyógynövények]]
* [[gyógytea|gyógyteák]]
* [[intézeti gyógyszerészet]]
* [[kórház]]
* [[klinikai gyógyszerészet]]
* [[kórházi gyógyszerészet]]
* [[:Kategória:Magyar gyógyszerészek|magyar gyógyszerészek]]
* [[placebo]]
* [[utazási gyógyszerészet]]
* [[védőoltás]]
* [[vényforgalmú gyógyszertár]]
{{hasáb vége}}
[[Kategória:Orvostudomány]]