Revision 45373883 of "Участник:Zhoe/Субарахнодальное кровоизлияние" on ruwiki

<noinclude>{{Infobox_Disease |
  Name           = Субарахноидальное кровоизлияние |
  Image          = Subarachnoid haemorrhage.jpg |
  Caption        = КТ-скан головного мозга, демонстирующий субарахноидальное кровоизлияние - высокоинтенсивный (белый) участок в центре |
  DiseasesDB     = 12602 |
  ICD10          = {{ICD10|I|60}}, {{ICD10|S|06|6}} |
  ICD9           = {{ICD9|430}}, {{ICD9|852.0}}-{{ICD9|852.1}} |
  ICDO           = |
  OMIM           = 105800 |
  MedlinePlus    = 000701 |
  eMedicineSubj  = med |
  eMedicineTopic = 2883 |
  eMedicine_mult = {{eMedicine2|neuro|357}} {{eMedicine2|emerg|559}} |
  MeshID         = D013345 |
}}

'''Субарахноидальное кровоизлияние (САК)''' — кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы, или в результате черепно-мозговой травмы.

САК манифестирует внезапно, без предвестников: возникает резкая головная боль (напоминающая «удар по голове»), тошнота, повторная рвота, часто наступает потеря сознания. Характерно психомоторное возбуждение<ref name=vanGijn/> Диагноз обычно подтверждается методом компьютерной томографии и, в некоторых случаях, люмбальной пункцией. Лечение субарахноидального кровоизлияния хирургическое, возможно применение методов интервенционной радиологии и терапевтические пособия, направленные на предотвращение рецидива кровоизлияния и снижение риска его осложнений.<ref name=vanGijn/> C 1930-х годов применяется краниотомия с клипированием шейки аневризмы, с 1990-х годов внедряется менее инвазивная операция — эндоваскулярная установка микроспирали или баллона под контролем ангиографии.

САК — одна из форм острого нарушения мозгового кровообращения, и составляет от 1 % до 7 % случаев ОНМК. САК — угрожающее жизни состояние, которое может привести к тяжёлой инвалидизации пациента даже в случае ранней диагностики и адекватного лечения. Более половины случаев САК заканчиваются летальным исходом, 10-15 % больных погибают ещё до поступления в стационар<ref name=vanGijn/>.

== Симптоматика ==
Классическим симптомом субарахноидального кровоизлияния является остро возникшая резкая головная боль по типу «удара по голове»
<ref name="oxford">{{cite book | last=Longmore | first=Murray | coauthors=Ian Wilkinson, Tom Turmezei, Chee Kay Cheung | title=Oxford Handbook of Clinical Medicine, 7th edition | publisher=Oxford University Press | year=2007 | pages=841 | isbn=0-19-856837-1 }}</ref>, часто с пульсацией в затылочной области. <ref name="oxford2">{{cite book | last=Ramrakha | first=Punit | coauthors=Kevin Moore | title=Oxford Handbook of Acute Medicine, 2nd edition | publisher=Oxford University Press | year=2007 | pages=466–470 | isbn=0-19-852072-6 }}</ref> В приблизительно трети случаев САК манифестирует только этим симптомом, в одном случае из десяти у пациентов, обратившихся за медицинской помощью с этим единственным симптомом, диагносцируется САК.<ref name=vanGijn>{{cite journal |author=van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ |title=Subarachnoid haemorrhage |journal=Lancet |volume=369 |issue=9558 |pages=306–18 |year=2007 |pmid=17258671 |doi=10.1016/S0140-6736(07)60153-6}}</ref> Может наблюдаться многократная рвота, в одном из 14 случаев развивается судорожный синдром<ref name=vanGijn/> Развивается нарушение сознания (сопор, кома), появляется менингеальная симптоматика.<ref name=vanGijn/> Ригидность затылочных мышц обычно возникает через 6 часов после начала САК<ref name=OTV3>{{cite book |title=Oxford Textbook of Medicine, Fourth Edition, Volume 3 |last=Warrell |first=David A |coauthors=Timothy M. Cox, ''et al'' |year=2003 |publisher=Oxford  |isbn=0-19-857013-9 |pages=1032–1034}}</ref> Вклинение мозга в большое затылочное отверстие в результате внутричерепной гипертензии может проявляться мидриазом и утратой фотореакции зрачков<ref name=vanGijn/> В 3-13 % случаев наблюдается синдром Терсона — кровоизлияние в переднюю камеру глазного яблока, сетчатку, стекловидное тело.<ref name=mccarron>{{cite journal |author=McCarron MO, Alberts MJ, McCarron P |title=A systematic review of Terson's syndrome: Frequency and prognosis after subarachnoid haemorrhage |journal=Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry |volume=75 |issue=3 |pages=491–3 |year=2004 |pmid=14966173 |pmc=1738971 |url=http://jnnp.bmj.com/cgi/content/full/75/3/491 |doi=10.1136/jnnp.2003.016816}}</ref>

Симптомы поражения глазодвигательного нерва (парез взора вниз и кнаружи, птоз век) могут свидетельствовать о кровоизлиянии из задней соединительной артерии<ref name=vanGijn/><ref name=oxford2/> Судороги чаще встречаются при кровоизлиянии из артериальной аневризмы. Судорожный синдром в анамнезе позволяет предположить наличие артериовенозной мальформации<ref name=oxford2/>

В результате кровоизлияния, происходит повышение содержания в плазме крови адреналина и других веществ с адреналоподобным действием, что проявляется повышением артериального давления с сердечно-лёгочной недостаточностью (отёк лёгких, аритмия, изменения на ЭКГ — в 27 % случаев)<ref name="OHA">{{cite book | last=Allman | first=Keith G. | coauthors=Iain H. Wilson | title=Oxford Handbook of Anaesthesia, 2nd edition | publisher=Oxford University Press | year=2006 | pages=408–409 | isbn=0198566090 }}</ref>, в 3 % случаев вскоре после САК наступает остановка сердца<ref name=vanGijn/><ref>{{cite journal |author=Banki NM, Kopelnik A, Dae MW, ''et al'' |title=Acute neurocardiogenic injury after subarachnoid hemorrhage |journal=Circulation |volume=112 |issue=21 |pages=3314–9 |year=2005 |pmid=16286583 |doi=10.1161/CIRCULATIONAHA.105.558239 | url=http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/21/3314}}</ref>

Субарахноидальное кровоизлияние может возникнуть вследствие черепно-мозговой травмы. Симптомами являются головная боль, нарушение сознания и гемипарез. САК часто сопутсствует черепно-мозговой травме, причём нарушение сознания на фоне САК является плохим прогностическим признаком<ref>{{cite journal |author=Servadei F, Murray GD, Teasdale GM, ''et al'' |title=Traumatic subarachnoid hemorrhage: demographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortium survey of head injuries |journal=Neurosurgery |volume=50 |issue=2 |pages=261–7; discussion 267–9 |year=2002 |month=February |pmid=11844260 |doi=10.1097/00006123-200202000-00006}}</ref>.

== Диагностика ==
[[Image:Coiled PCA residual aneurysm arteriogram.JPG|thumb|Артериограмма, демонстрирующая эндоваскулярно облитерированную аневризму (обозначена желтой стрелкой) задней мозговой артерии с остаточным аневризматическим мешком. Пациентка — 34-летняя женщина, получавшая лечение по поводу субарахноидального кровоизлияния.]]
[[Image:Wikipedian_getting_a_lumbar_puncture_(2006).jpg|thumb|Выполнение люмбальной пункции.]]

Диагностика САК начинается с анализа истории болезни и физикального осмотра пациента с целью обнаружения симптомов САК и дифференциальной диагностики с другими неврологическими заболеваниями. Окончательный диагноз ставится после проведения КТ-исследования, высокочувствительного к САК и помогающего выявить его в 95 % случаев. Через несколько дней после состоявшегося САК более чувствителен метод МРТ.<ref name=vanGijn/>

Люмбальная пункция, при которой с помощью иглы забирается на анализ спинномозговая жидкость, обнаруживает признаки САК в 3 % случаев с нормальной КТ-картиной. В связи с этим, люмбальная пункция показана пациентам с отрицательным результатом на КТ у пациентов с клинической картиной САК<ref name=vanGijn/>. При люмбальной пункции на анализ берётся три пробы ликвора. <ref name=OTV3/> О субарахноидальном кровоизлиянии можно утверждать, если повышение содержания эритроцитов выявляется одинаково во всех трёх пробирках. Если количество эритроцитов снижается от пробирки к пробирке, более вероятно, что кровь в ликворе связана с травмированием мелких сосудов в результате пункции (так называемая «путевая кровь»).<ref name=Suarez/> Ликвор также исследуется на наличие гемоглобина (продукта распада гемоглобина) — оценивается ксантохромия (пожелтение после центрифугирования); для более объективной оценки применяется — спектрофотометрия.<ref name=vanGijn/><ref name=Cruickshank>{{cite journal |author=Cruickshank A, Auld P, Beetham R, ''et al'' |title=Revised national guidelines for analysis of cerebrospinal fluid for bilirubin in suspected subarachnoid haemorrhage |journal=Annals of Clinical Biochemistry |volume=45 |issue=Pt 3 |pages=238–44 |year=2008 |month=May |pmid=18482910 |doi=10.1258/acb.2008.007257 |url=http://acb.rsmjournals.com/cgi/content/full/45/3/238}}</ref> Ксантохромия и спектрофотометрия остаются надежными способами выявления САК спустя несколько дней после начала головной боли.<ref name=Cruickshank/> Для использования этих методов необходим интервал в 12 часов от начала САК, которые требуются для распада гемоглобина.<ref name=vanGijn/><ref name=Cruickshank/>

Поскольку САК обнаруживается лишь в 10 % случаев с типичной головной болью, необходим дифференциальный диагноз с менингитом, мигренью и тромбозом венозных синусов.<ref name="oxford"/> Внутримозговое кровоизлияние, при котором кровь поступает непосредственно в вещество головного мозга (геморрагический инсульт), встречается в два раза чаще, чем субарахноидальное кровоизлияние, и часто ошибочно принимается за него.<ref name="Teunissen96"/> Достаточно распространены случаи, когда САК ошибочно диагностируется как мигрень или головная боль напряжения, в связи с чем своевременно не выполняется КТ. В 2004 году такие ошибки наблюдались в 12 % случаев, чаще при небольших кровоизлияниях с отсутствием нарушения сознания. Задержка с правильной диагностикой приводила к ухудшению состояния больных<ref name=Kowalski>{{cite journal |author=Kowalski RG, Claassen J, Kreiter KT, ''et al'' |title=Initial misdiagnosis and outcome after subarachnoid hemorrhage |journal=Journal of the American Medical Association |volume=291 |issue=7 |pages=866–9 |year=2004 |month=February |pmid=14970066 |doi=10.1001/jama.291.7.866 |url=http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/291/7/866}}</ref> В некоторых случаях головная боль регрессирует самостоятельно, и никаких иных симптомов не наблюдается. Этот тип головной боли называется «сторожевой головной болью», поскольку указывает на небольшой кровоподтёк («сторожевой кровоподтёк») из аневризмы. Сторожевая головная боль требует проведения КТ и люмбальной пункции, так как в течение трёх недель возможно повторное кровоизлияние.<ref name=Suarez>{{cite journal |author=Suarez JI, Tarr RW, Selman WR |title=Aneurysmal subarachnoid hemorrhage |journal=New England Journal of Medicine |volume=354 |issue=4 |pages=387–96 |year=2006 |month=January |pmid=16436770 |doi=10.1056/NEJMra052732}}</ref>

После верификации диагноза субарахноидального кровоизлияния, необходимо выявить его источник. При подозрении на разрыв артериальной аневризмы, необходима её визуализация методом ангиографии сосудов головного мозга (который позволяет осуществить одновременное эндоваскулярное хирургическое вмешательство) или КТ-ангиографии.<ref name=vanGijn/><ref name=Suarez/>

== Причины ==
85 % случаев субарахноидальных кровоизлияний связаны с разрывом аневризм артерий головного мозга, которые обычно располагаются в виллизиевом круге. Чаще наблюдается разрыв мелких аневризм, вместе с тем, более высокий риск разрыва имеют крупные аневризмы, которые встречаются реже.<ref name=vanGijn/>

В 15-20 % случаев спонтанных САК, аневризма при первой ангиогафии не выявляется.<ref name="Rinkel93">{{cite journal |author=Rinkel GJ, van Gijn J, Wijdicks EF |title=Subarachnoid hemorrhage without detectable aneurysm. A review of the causes |journal=Stroke |volume=24 |issue=9 |pages=1403–9 |year=1993 |pmid=8362440 | url=http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/24/9/1403 | format=PDF |date=09/01/1993}}</ref>

Приблизительно в половине из этих случаев отмечается перимезенцефальное кровоизлияние, при котором геморрагическое содержимое располагается в субарахноидальном пространстве в пределах среднего мозга. Источник кровоизлияния в этих случаях остаётся невыясненным. Также возможны кровоизлияния из-за других патологических изменений (артериовенозные мальформации, заболевания сосудов спинного мозга, кровоизлияние в опухоль)<ref name=vanGijn/> В числе причин САК также кокаиновая наркомания, серповидно-клеточная анемия (обычно у детей); реже — приём антикоагулянтов, нарушения свёртывающей системы крови и гипофизарный инсульт. <ref name=OTV3/><ref name="Rinkel93"/>

Кровь в субарахноидальном пространстве может выявляться при КТ-исследовании у 60 % пациентов с травмой головного мозга<ref name="Armin06">{{cite journal |author=Armin SS, Colohan AR, Zhang JH |title=Traumatic subarachnoid hemorrhage: Our current understanding and its evolution over the past half century |journal=Neurological Research |volume=28 |issue=4 |pages=445–52 |year=2006 |month=June |pmid=16759448 |doi=10.1179/016164106X115053}}</ref> Травматическое САК обычно наблюдается при переломе костей черепа или ушибе головного мозга<ref name="Rinkel93"/> Обычно этот вариант САК сочетается с другими повреждениями головного мозга, и является неблагоприятным прогностическим признаком. Однако, остаётся неясным, связан ли неблагоприятный прогноз непосредственно с фактом САК, или кровь в субарахноидальном пространстве — лишь косвенный индикатор тяжести травмы головы, а прогноз обусловлен некими сочетанными механизмами.<ref name="Armin06"/>

== Классификация ==
Существует несколько градационных шкал для оценки САК. Для оценки тяжести состояния пациента используются шкалы, подобные шкале комы Глазго. Распространены три специализированных метода оценки; в каждом количество баллов отражает тяжесть состояния.<ref>{{cite journal |author=Rosen D, Macdonald R |title=Subarachnoid hemorrhage grading scales: A systematic review |journal=Neurocritical Care |volume=2 |issue=2 |pages=110–8 |year=2005 |pmid=16159052 |doi=10.1385/NCC:2:2:110}}</ref> Эти шкалы были предложены при ретроспективном анализе состояния пациентов и исходов заболевания.

Первая шкала тяжести состояния была предложена Хантом и Хессом в 1968:<ref name="H&H">{{cite journal |author=Hunt W, Hess R |title=Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms |journal=Journal of Neurosurgery |volume=28 |issue=1 |pages=14–20 |year=1968 |pmid=5635959}}</ref>

{| class="prettytable" style = "width:75%; font-size:85%; margin-left:15px; text-align:center"
!width="50"| Уровень
! Знаки и симптомы
! Выживаемость
|-
! 1
| align="left" |Бессимптомное течение или минимальная головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц ||70 %
|-
!2
| align="left"| Головная боль средняя или сильная; ригидность затылочных мышц; неврологический дефицит — только парез черепных нервов || 60 %
|-
!3
|align="left"| Оглушение; минимальный неврологический дефицит || 50 %
|-
!4
| align="left"| Сопор; средний или тяжёлый гемипарез; возможны начальные признаки децеребрационной ригидности и вегетативные нарушения || 20 %
|-
!5
| align="left" | Глубокая кома; децеребрационная ригидность; агония || 10 %
|-
|}

Шкала Фишера использует классификацию, основанную на визуалации САК при компьютерной томографии.<ref name="Fisher">{{cite journal |author=Fisher C, Kistler J, Davis J |title=Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning |journal=Neurosurgery |volume=6 |issue=1 |pages=1–9 |year=1980 |pmid=7354892 |doi=10.1097/00006123-198001000-00001}}</ref> Эта шкала была модифицирована Клаассеном с соавторами с учётом объема кровоизлияния и наличия крови в желудочках головного мозга.<ref name="Claassen">{{cite journal |author=Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, ''et al'' |title=Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited |journal=Stroke |volume=32 |issue=9 |pages=2012–20 |year=2001 |month=September |pmid=11546890 |url=http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/32/9/2012 |doi=10.1161/hs0901.095677}}</ref>

{| class="prettytable" style = "width:75%; font-size:85%; margin-left:15px; text-align:center"
!width="50"| Уровень
! Визуализация кровоизлияния
|-
! 1
| align="left" |Не визуализируется
|-
!2
| align="left"| Толщина менее 1 мм
|-
!3
|align="left"| Толщина более 1 мм
|-
!4
| align="left"| Любая толщина с внутрижелудочковым кровоизлиянием или распространением на паренхиму головного мозга
|-
|}

Классификация Всемирной федерации нейрохирургов для оценки тяжести САК использует шкалу комы Глазго (ШКГ) и очагового неврологического дефицита.<ref name="WorldFed">{{cite journal |author=Teasdale G, Drake C, Hunt W, Kassell N, Sano K, Pertuiset B, De Villiers J |title=A universal subarachnoid hemorrhage scale: Report of a committee of the World Federation of Neurosurgical Societies |journal=Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry |volume=51 |issue=11 |pages=1457 |year=1988 |pmid=3236024 | pmc=1032822}}</ref>
{| class="prettytable" style = "width:75%; font-size:85%; margin-left:15px; text-align:center"
!width="50"| Уровень
! ШКГ
! Очаговый неврологический дефицит
|-
! 1
| 15 || Отсутствует
|-
! 2
| 13-14 || Отсутствует
|-
! 3
| 13-14 || Имеется
|-
! 4
| 7-12 || Имеется или отсутствует
|-
! 5
| <7 || Имеется или отсутствует
|-
|}

Обобщающая классификационная шкала для оценки прогноза САК была предложена Огилви и Картером.<ref name="pmid9588539">{{cite journal |author=Ogilvy CS, Carter BS |title=A proposed comprehensive grading system to predict outcome for surgical management of intracranial aneurysms |journal=Neurosurgery |volume=42 |issue=5 |pages=959–68; discussion 968–70 |year=1998 |month=May |pmid=9588539 |doi=10.1097/00006123-199805000-00001}}</ref> Шкала учитывает пять факторов, следует отмечать наличие или отсутствие признака: возраст старше 50; 4 или 5 баллов по шкале Хесса и Ханта; 3 или 4 балла по шкале Фишера; размер аневризмы больше 10 мм; следующая аневризма размером 25 мм и более.<ref name="pmid9588539"/>

== Лечение ==
Тактика ведения больных включает меры, направленные на стабилизацию состояния пациента — гемостатическая терапия и устранение источника кровотечения, предупреждение развития осложнений и рецидива САК.<ref name=vanGijn/>

=== Общие меры ===
Приоритетной задачей является стабилизация состояния пациента. Пациентам с нарушениями сознания возможно проведение интубации трахеи и подключение к аппарату ИВЛ. Необходим регулярный контроль пульса, артериального давления, периодическая оценка состояния пациента по шкале комы Глазго. После установки диагноза САК, предпочтительна госпитализация пациента в отделение интенсивной терапии, с учётом того, что в 15 % случаев возможно продолжившееся кровотечение.

Питание пациентов осуществляется посредством назо(оро)-гастрального зонда, более предпочтительно парентеральное питание. Обезболивание проводится препаратами с меньшим седативным эффектом с целью адекватного контроля за уровнем сознания. Для предотвращения тромбоза глубоких вен показано применение компрессионного трикотажа. <ref name=vanGijn/> Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для контроля водного баланса.<ref name=OTV3/> Возможно применение противорвотных средств.<ref name="oxford2"/>

=== Предотвращение повторного кровотечения ===
[[Image:Arteries beneath brain Gray closer.jpg|right|thumb|Артерии головного мозга, вид снизу]]

Пациентам, у которых при КТ-исследовании выявлено массивное кровоизлияние, наблюдается нарушение сознания или очаговая неврологическая симпоматика, целесообразно проведение экстренного хирургического вмешательства с целью удаления геморрагического содержимого или окклюзии источника кровотечения. Остальные пациенты ведутся более экстенсивно, им проводится ангиография или КТ-ангиография. Вместе с тем, трудно предсказать, у кого из пациентов возникнет повторное кровотечение, оно возможно в любое время и ухудшает прогноз. Спустя сутки после САК, риск повторного кровотечения сохраняется на уровне 40 % в течение последующих 4 недель. Таким образом, лечение должно быть направлено на скорейшее снижение этого риска.<ref name=vanGijn/>

В случае выявления артериальной аневризмы при ангиографии, возможны два пути предотвращения повторного кровотечения: клипирование<ref name=Dandy1938>{{cite journal |author=Dandy WE |title=Intracranial aneurysm of the internal carotid artery: Cured by operation |journal=Annals of Surgery |volume=107 |issue=5 |pages=654–9 |year=1938 |pmid=17857170 |doi=10.1097/00000658-193805000-00003 | pmc=1386933}}</ref> и эндоваскулярная окклюзия.<ref name=Guiglielmi1991>{{cite journal |author=Guglielmi G, Viñuela F, Dion J, Duckwiler G |title=Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience |journal=Journal of Neurosurgery |volume=75 |issue=1 |pages=8–14 |year=1991 |pmid=2045924}}</ref> При клипировании осуществляется краниотомия, обнаруживается аневризма и на её шейку накладывается клипса. Эндоваскулярная окклюзия производится через крупные кровеносные сосуды: катетер вводится в бедренную артерию в паховой области, далее проводится в аорту и артерии, кровоснабжающие головной мозг (сонные и позвоночные). После обнаружения аневризмы, в неё вводится платиновое кольцо, способствующее образованию тромба и облитерации. Решение о выборе метода лечения совместно принимается нейрохирургом, нейрорадиологом и, зачастую, другими специалистами.<ref name=vanGijn/>

Принципиальными критериями при выборе методики «выключения» аневризмы являются её локализация и размеры, а также состояние пациента. Эндовазальный доступ к аневризмам средней мозговой артерии и её ветвей затруднён, в связи с чем предпочтение отдаётся клипированию. Напротив, хирургический доступ более сложен к базилярной и задней мозговой артерии, поэтому предпочтительно применение эндовазальной техники.<ref name=ISAT2005>{{cite journal |author=Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, ''et al'' |title=International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion |journal=Lancet |volume=366 |issue=9488 |pages=809–17 |year=2005 |pmid=16139655 |doi=10.1016/S0140-6736(05)67214-5}}</ref> Эта тактика основана на общем хирургическом опыте; единственное рандомизированное контролируемое исследование по сопоставлению методов проводилось на группе относительно благополучных пациентов с небольшими (меньше 10 мм) аневризмами передней мозговой и передней соединительной артерий, а эта локализация встречается лишь в 20 % САК из артериальных аневризм.<ref name=ISAT2005/><ref>{{cite journal |author=van der Schaaf I, Algra A, Wermer M, ''et al'' |title=Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage |journal=Cochrane Database of Systematic Reviews (Online) |issue=4 |pages=CD003085 |year=2005 |pmid=16235314 |doi=10.1002/14651858.CD003085.pub2 |url=http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003085/frame.html}}</ref> Это исследование, «Международное исследование по субарахноидальным аневризмам ({{lang-en|ISAT}})», показало, что риск смерти или снижения повседневной активности в результате эндовазального вмешательства был уменьшен на 7,4 % (абсолютный риск) и 23,5 % (относительный риск).<ref name=ISAT2005/>Главный недостаток эндоваскулярной облитерации - возможность последующего рецидива аневризмы, при хирургическом вмешательстве этот риск минимален. ISAT показало, что 8,3% пациентов после эндоваскулярной облитерации в отдалённые сроки потребовалось повторное лечение. Следовательно, пациентам, перенесшим это вмешательство, необходимо постоянное диспансерное наблюдение для исключения рецидива.<ref>{{cite journal |author=Campi A, Ramzi N, Molyneux AJ, ''et al'' |title=Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) |journal=Stroke |volume=38 |issue=5 |pages=1538–44 |year=2007 |pmid=17395870 |doi=10.1161/STROKEAHA.106.466987 |url=http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/38/5/1538}}</ref> При других исследованиях также отмечалась возможность рецидивов, требующих возобновления лечения.<ref>{{cite journal |author=Piotin M, Spelle L, Mounayer C, ''et al'' |title=Intracranial aneurysms: Treatment with bare platinum coils—aneurysm packing, complex coils, and angiographic recurrence |journal=Radiology |volume=243 |issue=2 |pages=500–8 |year=2007 |pmid=17293572 |doi=10.1148/radiol.2431060006 |url=http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/243/2/500}}</ref><ref>{{cite journal |author=Raymond J, Guilbert F, Weill A, ''et al'' |title=Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils |journal=Stroke |volume=34 |issue=6 |pages=1398–403 |year=2003 |pmid=12775880 |doi=10.1161/01.STR.0000073841.88563.E9 | url=http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/34/6/1398}}</ref>

=== Вазоспазм ===
Вазоспазм (спазм сосудов), приводящий к снижению кровотока — серьёзное осложнение САК. Вазоспазм может послужить причиной ишемического повреждения вещества головного мозга (так называемой «отсроченной ишемии»), в тяжёлых случаях приводящего к летальному исходу. Отсроченная ишемия проявляется появлением новой неврологической симптоматики, и может быть подтверждена транскраниальной допплерографией или ангиографией. Отсроченная ишемия наблюдается приблизительно у трети пациентов с САК, и в половине случаев приводит к необратимому неврологическому дефициту.<ref name=CochraneNimo>{{cite journal |author=Dorhout Mees S, Rinkel G, Feigin V, ''et al'' |title=Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage |journal=Cochrane Database of Systematic Reviews (Online) |issue=3 |pages=CD000277 |year=2007 |pmid=17636626 |doi=10.1002/14651858.CD000277.pub3}}</ref> Целесообразно динамическое наблюдение методом допплерографии каждые 24 — 48 часов; скорость кровотока, превышающая 120 см/сек, подозрительна на вазоспазм.<ref name=Suarez/>

Для предотвращения вазоспазма было предложено применение блокаторов кальциевых каналов, блокирующих поступление кальция в клетки гладкой мускулатуры.<ref name="Armin06"/> Пероральный блокатор кальциевых каналов нимодипин оказывает заметный эффект на 4 — 21 день после САК, даже если вазоспазм заметно не уменьшается при ангиографии. <ref name=Allen>{{cite journal |author=Allen GS, Ahn HS, Preziosi TJ, ''et al'' |title=Cerebral arterial spasm: A controlled trial of nimodipine in patients with subarachnoid hemorrhage |journal=New England Journal of Medicine |volume=308 |issue=11 |pages=619–24 |year=1983 |pmid=6338383}}</ref> ангиографии. При травматическом САК, нимодимин не влияет на долгосрочный результат, в связи с чем не показан. <ref>{{cite journal |author=Vergouwen MD, Vermeulen M, Roos YB |title=Effect of nimodipine on outcome in patients with traumatic subarachnoid haemorrhage: A systematic review |journal=Lancet Neurology |volume=5 |issue=12 |pages=1029–32 |year=2006 |month=December |pmid=17110283 |doi=10.1016/S1474-4422(06)70582-8}}</ref> Исследовалась возможность применения других блокаторов кальциевых каналов и сульфата магния, и в настоящее время их использование в терапии вазоспазма не рекомендовано; также нет данных, демонстрирующих лучший эффект от внутривенного применения нимодипина.<ref name=CochraneNimo/>

Если в результате терапии не удаётся достичь регрессии симптомов отсроченной ишемии, возможна попытка применения ангиографии с целью уточнения локализации вазоспазма и непосредственного введения вазодилятатора (препарата, устраняющего спазм сосудистой стенки) непосредственно в артерию. Также возможно применение баллонной ангиопластики.<ref name=Suarez/>

=== Другие осложнения ===
Гидроцефалия может осложнить САК как в ранние, так и в отдалённые сроки. Гидроцефалия диагностируется при КТ исследовании, проявляясь признаками расширения боковых желудочков. При нарушении сознания, удаление избыточного ликвора выполняется посредством терапевтической люмбальной пункции, экстравентрикулярного дренирования (временный дренаж, устанавливаемый в один из желудочков) или шунтирования. .<ref name=vanGijn/><ref name=Suarez/> Регрессия гидроцефалии может значительно улучшить состояние пациента.<ref name=oxford2/> Приблизительно у половины пациентов с САК отмечаются колебания артериального давления, электролитные нарушения, развивается пневмония, сердечная декомпенсация.<ref name=vanGijn/> Примерно в трети случаев у пациентов в период госпитализации отмечается судорожный синдром.<ref name=Suarez/> Широко распространена точка зрения, что для его профилактики целесообразно применение противоэпилептических средств..<ref name=Suarez/> Несмотря на распространённность такой лечебной тактики,<ref name="pmid17695377">{{cite journal |author=Rosengart AJ, Huo JD, Tolentino J, ''et al'' |title=Outcome in patients with subarachnoid hemorrhage treated with antiepileptic drugs |journal=Journal of Neurosurgery |volume=107 |issue=2 |pages=253–60 |year=2007 |month=August |pmid=17695377 |doi=10.3171/JNS-07/08/0253}}</ref> не существует доказательных обоснований её применения..<ref name="pmid16424735">{{cite journal |author=Naval NS, Stevens RD, Mirski MA, Bhardwaj A |title=Controversies in the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage |journal=Critical Care Medicine |volume=34 |issue=2 |pages=511–24 |year=2006 |month=February |pmid=16424735 | doi=10.1097/01.CCM.0000198331.45998.85}}</ref><ref name="pmid17763834">{{cite journal |author=Liu KC, Bhardwaj A |title=Use of prophylactic anticonvulsants in neurologic critical care: a critical appraisal |journal=Neurocritical Care |volume=7 |issue=2 |pages=175–84 |year=2007 |pmid=17763834 |doi=10.1007/s12028-007-0061-5}}</ref> Некоторые исследования показали связь применения этих препаратов с неблагоприятным прогнозом; это объясняется либо нежелательными эффектами противосудорожных препаратов, либо их применением в более тяжелых клинических ситуациях<ref name="prognostic"/><ref name="pmid15662039">{{cite journal |author=Naidech AM, Kreiter KT, Janjua N, ''et al'' |title=Phenytoin exposure is associated with functional and cognitive disability after subarachnoid hemorrhage |journal=Stroke |volume=36 |issue=3 |pages=583–7 |year=2005 |month=March |pmid=15662039 |doi=10.1161/01.STR.0000141936.36596.1e |url=http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/36/3/583}}</ref> Осложнением САК также могут быть желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные развитием стрессовых язв.<ref>{{cite book |title=Neurology and Neurosurgery Illustrated |last=Lindsay |first=Kenneth W |coauthors=Ian Bone, Robin Callander |year=1993 |publisher=Churchill Livingstone |location=United States |isbn=0-443-04345-0}}</ref>

== Прогноз ==

=== Ближайшие последствия и смертность ===
САК часто сопряжено с неблагоприятным исходом.<ref name=Feigin05>{{cite journal |author=Feigin VL, Rinkel GJ, Lawes CM, ''et al'' |title=Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies |journal=Stroke |volume=36 |issue=12 |pages=2773–80 |year=2005 |pmid=16282541 |doi=10.1161/01.STR.0000190838.02954.e8 |url=http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/36/12/2773}}</ref> Смертность от САК составляет от 40 до 50 %,<ref name="Teunissen96"/> однако имеется тенденция к улучшению показателей выживаемости.<ref name=vanGijn/> У четверти пациентов, перенесших госпитальный период, остаются существенные ограничения в образе жизни, менее чем у одной пятой пациентов заболевание оканчивается без всяких последствий.<ref name=ISAT2005/> Задержка с диагностикой небольшого САК (диагностируемого вначале как мигрень) ухудшает исход заболевания.<ref name=Kowalski/> К факторам, ухудшающим исход заболевания, относят тяжелые неврологические нарушения; систолическую гипертензию; инфаркт миокарда или САК в анамнезе; заболевания печени, большой объём кровоизлияния или большие размеры аневризмы при первичном КТ-исследовании; локализация аневризмы в заднем циркуляторном (вертебро-базилярном) бассейне; пожилой возраст.<ref name="prognostic"/> Факторы, влияющие на исход заболевания в период госпитализации — отсроченная ишемия в результате вазоспазма, развитие внутримозговой гематомы или внутрижелудочкового кровоизлияния, наличие лихорадки на восьмой день лечения.<ref name="prognostic">{{cite journal |author=Rosengart AJ, Schultheiss KE, Tolentino J, Macdonald RL |title=Prognostic factors for outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage |journal=Stroke |volume=38 |issue=8 |pages=2315–21 |year=2007 |month=August |pmid=17569871 |doi=10.1161/STROKEAHA.107.484360 | url=http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/38/8/2315}}</ref>

Так называемое ангиограммо-негативное САК, то есть субарахноидальное кровоизлияние, при котором в ходе ангиографии не выявляется артериальной аневризмы, имеет лучший прогноз по сравнению с САК из аневризмы; тем не менее, существует риск ишемии, повторного кровотечения и гидроцефалии.<ref name="Rinkel93"/> Перимезенцефальное субарахноидальное кровоизлияние (то есть САК в пределах среднего мозга), однако, крайне редко сопровождается отсроченной ишемией или повторным кровотечением, и прогноз исхода этого кровоизлияния очень хороший.<ref>{{cite journal |author=Greebe P, Rinkel GJ |title=Life expectancy after perimesencephalic subarachnoid hemorrhage |journal=Stroke |volume=38 |issue=4 |pages=1222–4 |year=2007 |month=April |pmid=17332451 |doi=10.1161/01.STR.0000260093.49693.7a |url=http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/38/4/1222}}</ref>

Считается, что прогноз черепно-мозговой травмы (ЧМТ) зависит от локализации и объёма субарахноидального кровоизлияния.<ref name="Armin06"/> Затруднительно оценить вклад САК в общую картины черепно-мозговой травмы; неизвестно, ухудшает ли субарахноадильное кровоизлияние прогноз черепно-мозговой травмы, или оно является индикатором тяжести повреждения.<ref name="Armin06"/> У пациентов со средне-тяжёлой или тяжёлой ЧМТ, которые госпитализируются с наличием САК, имеется двойной риск летального исхода по сравнению с пациентами, у которых САК отсутствует.<ref name="Armin06"/> У таких пациентов также имеется более высокий риск значительной инвалидизации и вегетативного состояния; травматическое САК коррелирует с другими индикаторами неблагоприятного исхода — травматической эпилепсией и гидроцефалией.<ref name="Armin06"/> Однако, более 90 % пациентов с травматическим САК, имеющие более 12 баллов по шкале комы Глазго, имеют хороший исход.<ref name="Armin06"/>

Существуют также скромные доказательства того, что генетические факторы влияют на прогноз при САК. Например, наличие двух копий ApoE4 (варианта гена, кодирующего [[аполипопротеин E]], играющего роль в [[Болезнь Альцгеймера|болезни Альцгеймера]]), возможно, увеличивает риск отсроченной ишемии и ухудшает исхода.<ref name="pmid17709709">{{cite journal |author=Lanterna LA, Ruigrok Y, Alexander S, ''et al'' |title=Meta-analysis of APOE genotype and subarachnoid hemorrhage: clinical outcome and delayed ischemia |journal=Neurology |volume=69 |issue=8 |pages=766–75 |year=2007 |month=August |pmid=17709709 |doi=10.1212/01.wnl.0000267640.03300.6b}}</ref>

=== Отдалённые последствия ===
Нейрокогнитивные расстройства — утомляемость, изменение настроения и др. связанные симптомы — общие последствия САК. Даже у пациентов, имевших хорошее неврологическое восстановление, распространены [[беспокойство]], [[депрессия]], [[посттравматическое стрессовое расстройство]] и [[Познавательный процесс|когнитивные]] нарушения; 46 % пациентов, перенесших САК, имеют нарушения познавательной функции, снижающие качество жизни.<ref name=Suarez/> Около 60 % жалуются на частые головные боли.<ref>{{cite journal |author=Powell J, Kitchen N, Heslin J, Greenwood R |title=Psychosocial outcomes at three and nine months after good neurological recovery from aneurysmal subarachnoid haemorrhage: Predictors and prognosis |journal=Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry |volume=72 |issue=6 |pages=772–81 |year=2002 |month=June |pmid=12023423 | pmc=1737916 |url=http://jnnp.bmj.com/cgi/content/full/72/6/772 |doi=10.1136/jnnp.72.6.772}}</ref> САК из аневризмы может привести к повреждению [[гипоталамус]]а и [[гипофиз]]а, играющих центральную роль в [[Гормоны|гормональной]] продукции и регуляции. У более четверти людей, перересших САК, развивается гипопитуитаризм (дефицит одного или нескольких гормонов гипоталамо-гипофизарной системы — соматотропина, [[Фолликулостимулирующий гормон|фолликулостимулирующего]], [[Лютеинизирующий гормон|лютеинизирующего]] гормонов и др.).<ref>{{cite journal |author=Schneider HJ, Kreitschmann-Andermahr I, Ghigo E, Stalla GK, Agha A |title=Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review |journal=Journal of the American Medical Association |volume=298 |issue=12 |pages=1429–38 |year=2007 |month=September |pmid=17895459 |doi=10.1001/jama.298.12.1429 |url=http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/298/12/1429}}</ref>

== Epidemiology ==

[[Image:SAH incidence graph.svg|right|thumb|300px|Average number of people with SAH per 100,000 person-years, broken down by age.<ref name=DeRooij2007/>]]

According to a review of 51 studies from 21 countries, the average [[Incidence (epidemiology)|incidence]] of subarachnoid hemorrhage is 9.1 per 100,000 annually. Studies from Japan and Finland show higher rates in those countries (22.7 and 19.7, respectively), for reasons that are not entirely understood. [[South America|South]] and Central America, in contrast, have a rate of 4.2 per 100,000 on average.<ref name=DeRooij2007>{{cite journal |author=de Rooij NK, Linn FH, van der Plas JA, Algra A, Rinkel GJ |title=Incidence of subarachnoid haemorrhage: A systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends |journal=Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry |volume=78 |issue=12 |pages=1365–72 |year=2007 |month=December |pmid=17470467 |doi=10.1136/jnnp.2007.117655}}</ref>

Although the group of people at risk for SAH is younger than the population usually affected by stroke,<ref name=Feigin05/> the risk still increases with age. Young people are much much less likely than middle-aged people (risk ratio 0.1, or 10 %) to suffer a subarachnoid hemorrhage.<ref name=DeRooij2007/> The risk continues to rise with age and is 60 % higher in the very elderly (over 85) than in those between 45 and 55.<ref name=DeRooij2007/> Risk of SAH is about 25 % higher in women over 55 compared to men the same age, probably reflecting the hormonal changes that result from the [[menopause]], such as a decrease in [[estrogen]] levels.<ref name=DeRooij2007/>

Genetics may play a role in a person’s disposition to SAH; risk is increased three- to fivefold in first-degree relatives of people who have suffered a subarachnoid hemorrhage.<ref name="oxford"/> However, lifestyle factors are more important in determining overall risk.<ref name=Feigin05/> These risk factors are [[tobacco smoking|smoking]], hypertension (high blood pressure) and excessive [[alcoholic beverage|alcohol]] intake.<ref name="Teunissen96">{{cite journal |author=Teunissen LL, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J |title=Risk factors for subarachnoid hemorrhage: a systematic review |journal=Stroke |volume=27 |issue=3 |pages=544–9 |year=1996 |pmid=8610327 |url=http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/27/3/544 |date=03/01/1996}}</ref> Having smoked in the past confers a doubled risk of SAH compared to those who have never smoked.<ref name=Feigin05/> Some protection of uncertain significance is conferred by [[Caucasian race|Caucasian ethnicity]], [[Hormone therapy|hormone replacement therapy]], [[diabetes mellitus]] and higher than normal levels of [[cholesterol]].<ref name=Feigin05/> Approximately 4 % of aneurysmal bleeds occur after [[sexual intercourse]] and 10 % of people with SAH are bending over or lifting heavy objects at the onset of their symptoms.<ref name=oxford2/>

Overall, about 1 % of all people have one or more cerebral aneurysms. Most of these, however, are small and unlikely to rupture.<ref name=ISUIA>{{cite journal |author=International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators  |title=Unruptured intracranial aneurysms—risk of rupture and risks of surgical intervention |journal=New England Journal of Medicine |volume=339 |issue=24 |pages=1725–33 |year=1998 |month=December |pmid=9867550 | url=http://content.nejm.org/cgi/content/full/339/24/1725 |doi=10.1056/NEJM199812103392401}}</ref>

== Screening and prevention ==
[[Screening (medicine)|Screening]] for aneurysms is not performed on a population level; because they are relatively rare, it would not be [[Cost-effectiveness analysis|cost-effective]]. If someone has two or more first-degree relatives who have suffered an aneurysmal subarachnoid hemorrhage, screening may be worthwhile.<ref name=vanGijn/><ref name=WhiteWardlaw>{{cite journal |author=White PM, Wardlaw JM |title=Unruptured intracranial aneurysms |journal=Journal of Neuroradiology |volume=30 |issue=5 |pages=336–50 |year=2003 |month=December |pmid=14752379 |url=http://www.em-consulte.com/article/126528}}</ref>

[[Polycystic kidney disease#Autosomal dominant form|Autosomal dominant polycystic kidney disease]] (ADPKD), a hereditary kidney condition, is known to be associated with cerebral aneurysms in 8 % of cases, but most such aneurysms are small and therefore unlikely to rupture. As a result, screening is only recommended in families with ADPKD where one family member has suffered a ruptured aneurysm.<ref>{{cite journal |author=Gibbs GF, Huston J, Qian Q, ''et al'' |title=Follow-up of intracranial aneurysms in autosomal-dominant polycystic kidney disease |journal=Kidney International |volume=65 |issue=5 |pages=1621–7 |year=2004 |month=May |pmid=15086900 |doi=10.1111/j.1523-1755.2004.00572.x}}</ref>

An aneurysm may be detected incidentally on brain imaging; this presents a conundrum, as all treatments for cerebral aneurysms are associated with potential complications. The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) provided prognostic data both in people who had previously suffered a subarachnoid hemorrhage and people who had aneurysms detected by other means. Those who had previously suffered SAH were more likely to bleed from other aneurysms. In contrast, those who had never bled and had small aneurysms (smaller than 10&nbsp;mm) were very unlikely to suffer SAH and were likely to sustain harm from attempts to repair these aneurysms.<ref name=ISUIA/> On the basis of the ISUIA and other studies, it is now recommended that people are only considered for [[Preventative medicine|preventative treatment]] if they have a reasonable [[life expectancy]] and have aneurysms that are highly likely to rupture.<ref name=WhiteWardlaw/>

== History ==
While the clinical picture of subarachnoid hemorrhage may have been recognized by [[Hippocrates]], the existence of cerebral aneurysms and the fact that they could rupture was not established until the 18th&nbsp;century.<ref name=Longstreth>{{cite journal |author=Longstreth WT, Koepsell TD, Yerby MS, van Belle G |title=Risk factors for subarachnoid hemorrhage |journal=Stroke |volume=16 |issue=3 |pages=377–85 |year=1985 |pmid=3890278 |url=http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/16/3/377.pdf|format=PDF}}</ref> The associated symptoms were described in more detail in 1886 by [[Edinburgh]] physician Dr Byrom Bramwell.<ref>{{cite journal| author=Bramwell B | title=Spontaneous meningeal haemorrhage | journal=Edinburgh Medical Journal | year=1886 | volume=32 | pages=101}}</ref> In 1924, London [[neurologist]] Sir Dr [[Charles Symonds|Charles P. Symonds]] (1890—1978) gave a complete account of all major symptoms of subarachnoid hemorrhage, and he coined the term «spontaneous subarachnoid hemorrhage».<ref name=Longstreth/><ref>{{cite journal | author=Symonds CP | title=Spontaneous subarachnoid hemorrhage | journal=Quarterly Journal of Medicine | year=1924 | volume=18 | pages=93–122}}</ref><ref name=Todd>{{cite journal |author=Todd NV, Howie JE, Miller JD |title=Norman Dott's contribution to aneurysm surgery |journal=Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry |volume=53 |issue=6 |pages=455–8 |year=1990 |month=June |pmid=2199609 | pmc=1014202}}</ref> Symonds also described the use of lumbar puncture and xanthochromia in diagnosis.<ref>{{cite journal | author=Symonds CP | title=Spontaneous sub-arachnoid hæmorrhage | journal=Proceedings of the Royal Society of Medicine | year=1924 | volume=17 | pages=39–52 | pmc=2201441}}</ref>

The first surgical intervention was performed by Mr Norman Dott, who was a pupil of Dr [[Harvey Cushing]] then working in Edinburgh. He introduced the wrapping of aneurysms in the 1930s, and was an early pioneer in the use of angiograms.<ref name=Todd/> American [[neurosurgeon]] Dr [[Walter Dandy]], working in [[Baltimore]], was the first to introduce clips in 1938.<ref name=Dandy1938/> [[Microsurgery]] was applied to aneurysm treatment in 1972 in order to further improve outcomes.<ref>{{cite journal |author=Krayenbühl HA, Yaşargil MG, Flamm ES, Tew JM |title=Microsurgical treatment of intracranial saccular aneurysms |journal=Journal of Neurosurgery |volume=37 |issue=6 |pages=678–86 |year=1972 |month=December |pmid=4654697}}</ref> The 1980s saw the introduction of triple H therapy<ref name=Kassell/> as a treatment for delayed ischemia due to vasospasm, and trials with nimodipine<ref name=Allen/><ref>{{cite journal |author=Pickard JD, Murray GD, Illingworth R, ''et al'' |title=Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage: British aneurysm nimodipine trial |journal=BMJ (Clinical research ed.) |volume=298 |issue=6674 |pages=636–42 |year=1989 |month=March |pmid=2496789 |pmc=1835889}}</ref> in an attempt to prevent this complication. The Italian neurosurgeon Dr Guido Guiglielmi introduced his endovascular coil treatment in 1991.<ref name=Guiglielmi1991/><ref>{{cite journal |author=Strother CM |title=Historical perspective. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach: part 1 and part 2 |journal=AJNR. American Journal of Neuroradiology |volume=22 |issue=5 |pages=1010–2 |year=2001 |month=May |pmid=11337350 |url=http://www.ajnr.org/cgi/content/full/22/5/1011 |date=05/01/2001}}</ref>

== References ==
{{Reflist|2}}

== External links ==
{{Spoken Wikipedia|Subarachnoid Haemorrhage.ogg|2008-08-09}}
* [http://neuroland.com/cvd/sah.htm Neuroland] SAH page

{{Cerebrovascular diseases}}
{{Neurotrauma}}

{{featured article}}

[[Категория:Neurotrauma]]
[[Категория:Neurosurgery]]
[[Категория:Intensive care medicine]]

{{Link FA|de}}
</noinclude>